衡蒸政办通〔2018〕44号

 

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  关于印发《365bet体育在线主页_365bet娱乐场官网备用_365bet官网手机版健康扶贫“一站式”结算实施方案》的通知

 

区人社局、财政局、民政局、区卫计局、区扶贫办及各保险承办机构：

《365bet体育在线主页_365bet娱乐场官网备用_365bet官网手机版健康扶贫“一站式”结算实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

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2018年7月9日

 

365bet体育在线主页_365bet娱乐场官网备用_365bet官网手机版健康扶贫“一站式”结算实施方案

 

为提高我区贫困人口医疗保障水平，切实减轻贫困人口医疗负担，根据《关于印发湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案的通知》（湘卫财务发〔2017〕2号）、《关于做好贫困人口医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2017〕51号）、《关于进一步做好贫困人口医疗保险工作的通知》（湘人社函〔2018〕120号）、《关于开展“扶贫特惠保”工作的通知（湘扶办联〔2017〕45号）》、《衡阳市健康扶贫工程实施方案》（衡卫发〔2017〕63号）等省市文件要求，结合我区实际，特制定本方案。

一、目标任务

依托医保结算系统，在现有城乡居民基本医疗保险制度基础上，建立全区贫困人口参保对象健康扶贫“一站式”结算信息系统，实现城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、扶贫特惠保、民政医疗救助、定点医疗机构减免、政府兜底保障等补偿政策的“一站式”即时结算，进一步提高管理服务水平，方便困难群众，为贫困人口提供更加方便快捷的就医结算服务。

二、服务范围

全区参加城乡居民基本医疗保险的贫困人口（建档立卡贫困人口和城乡低保对象、特困人员、贫困残疾人）。

三、健康扶贫政策

（一）基本医疗保险

参加城乡居民医保的建档立卡贫困人员、特困人员在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用（指按项目付费）报销比例提高10%。

食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）等4类9种专项救治大病和纳入健康扶贫大病救助范畴的尘肺病、结核病、艾滋病、重性精神病、晚期血吸虫病等5种疾病按有关文件执行。

基本医疗保险包括意外伤害保险，意外伤害保险的报销比例与基本医疗保险的报销比例相同，其具体操作由意外伤害保险公司按当年度制定的政策为准。

（二）大病保险

城乡居民贫困人口大病保险起付线降低50%，标准为5000元，大病保险报销比例提高5%。对被保险人自然年度内个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线以上部分，分四个档次累计补偿，起付线（不含）以上至3万元（含）部分补偿50%，3万元（不含）以上至8万元（含）部分补偿60%，8万元（不含）以上至15万元（含）部分补偿70%，15万元（不含）以上部分补偿80%。年度累计补偿金额封顶为20万元（以出院日期为准）。

（三）扶贫特惠保（大病保险补充险）

建档立卡贫困人口实施特惠保政策，包含：

①意外伤害保险：对符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用，不设置起付线，扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分，在保险额度内，对其余额按90%的比例给付保险金；自然灾害保险与意外伤害保险不重复赔偿。

②大病保险补充：被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡大病保险补偿标准的，在城乡居民大病保险报销后，对符合大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用，按40%给付大病补充医疗保险金，在保单年度内最高赔付5万元。

（四）民政医疗救助

1、救助标准

①特困供养人员在区、镇两级定点医疗机构住院，其基本医疗费用通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。在区级以上定点医疗机构就医或异地就医的，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险支付后，政策范围内的自负医疗费用按70%的比例救助，年累计救助金额原则上不超过5000元。

②低保对象患病住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用，在区、镇两级定点医疗机构住院的按70%的比例救助，在区级以上定点医疗机构就医或异地就医的按50%的比例救助，年累计救助金额原则上不超过5000元。

③建档立卡贫困户患重特大疾病，其消化道肿瘤（限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损）等4类9种疾病），在区、镇两级定点医疗机构住院的，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险支付后，政策范围内的自负医疗费用按50%比例救助，在区外区级综合医院、定点的本区州三级甲等综合医院住院治疗按40%的比例救助，在省外和省级定点医疗机构住院治疗按30%的比例救助，年累计救助金额不超过5000元。

④儿童先天性心脏病、儿童白血病救治按照湘卫合医发〔2011〕3号文件确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助，其他特殊病种如上级部门有另行政策规定的，参照上级部门政策执行。

2、区、镇两级定点医疗机构：蒸湘街道社区卫生服务中心、红湘街道社区卫生服务中心、联合街道社区卫生服务中心、长湖片区社区卫生服务中心、雨母山镇卫生院、呆鹰岭中心卫生院、世和医院、船山医院、华程医院、市第二精神病医院（限精神病）、市第三人民医院（限艾滋病，限额3000元）

（五）医院减免

对罹患4类9种疾病的建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人实际医疗费用，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50％的减免。

医院减免指定医疗机构：附一、附二、市中心医院

（六）财政兜底保障

区域内住院的建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人通过基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险赔付等综合补偿及定点医院减免后，剩余合规自付医药费用个人支付仍有困难的，实行政府兜底保障，确保区域内住院综合保障后实际报销比例达到90%以上。

四、结算制度

（一）建立“一站式”结算专户。按照合理分担的原则，在充分测算的基础上根据上年度同期补助情况，实行“一站式”结算资金预拨制度，将资金按预算规划预先划拨至“一站式”结算专户。由区医保中心建立由城乡居民基本医保报销资金、大病保险报销资金、“扶贫特惠保”报销资金、民政局医疗救助资金及政府保障资金等资金组成的健康扶贫“一站式”结算资金专户。各相关部门定期将应拨付的报账资金汇入结算专户。

（二）窗口设立。区城乡居民医保经办机构、医保定点医疗机构分别设立健康扶贫“一站式”结算窗口。

（三）医保定点医疗机构通过“一站式”结算信息系统按照城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、扶贫特惠保、民政医疗救助、定点医疗机构减免、兜底保障的顺序进行“一站式”即时结算。非本区域内医保定点医疗机构住院患者在本区城乡居民医保经办机构“一站式”结算窗口集中办理。

（四）各定点医疗机构定期向医保经办机构提供一套资料，一式六份，按资金来源开具票据，各相关部门及时审核清算，确保票证及时入帐。

五、患者住院报销流程

（一）区域内垫付制医院住院报销流程

1、提交证明材料。农村贫困人口住院患者在区域内定点医疗机构办理住院手续时，须提交以下证明材料：

①城乡居民基本医疗保险诊疗手册；

②有效居民身份证原件与复印件或户口簿原件与复印件；

③提供乡镇扶贫部门出具贫困信息采集表或民政所出具的低保、特困人员、建档立卡贫困人员证明<证件〉，以下统称贫困证明<证件〉）。

2、核对证件。定点医疗机构设贫困人口住院患者“一站式”结算窗口，由专人核对贫困住院患者身份与证件，并设专柜妥善收存城乡居民基本医疗保险诊疗手册、农村贫困人口贫困证明（证件）和有效居民身份证的复印件。

3、费用告知。定点医疗机构在患者出院前两日内将患者住院发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗保险报销金额、自付费用金额书面通知患者及家属。

4、出院结算。由患者及家属按出院通知单办理出院结算手续，定点医疗机构按城乡居民基本医保补偿标准，扣除城乡居民基本医保、大病保险、特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底等金额后，个人应承担的费用由患者及家属现场结清。患者及家属结清个人应承担费用后，定点医疗机构即时归还收存的患者相关证件资料，予以办理出院手续。

5、定点医疗机构必须保存以下资料便于与各单位结算：诊疗手册及身份证复印件、个人属性证明、诊断证明、出院记录、费用总清单、结算单（各部门一份）、各部门结算发票。

（二）区域外住院报销流程

1、贫困户患者需提供的资料：①患者本人有效身份证（或户口薄）原件与复印件、诊疗手册原件及复件件；②住院发票原件、诊断证明、出院记录、医疗费用总清单。③患者本人银行卡或其他家庭成员银行卡的原件及复印件、家庭成员关系证明。④提供乡镇扶贫部门出具的贫困信息采集表或民政所出具的低保、特困人员、建档立卡贫困人员证明<证件〉。

2、即时结算：区医保经办机构对提供的资料进行审核，对符合条件的资料即时结算，资金于30个工作日内到达患者提供的银行卡上。

六、职责分工

（一）人社部门职责。负责城乡居民健康扶贫“一站式”结算中基本医疗保险的报销；负责督促城乡居民健康扶贫“一站式”结算大病保险承保保险公司及时拨付报销资金到结算专户；负责组织确定全区城乡居民健康扶贫“一站式”结算的定点医疗机构；负责对医保信息化平台建设、改造，确保符合城乡居民健康扶贫“一站式”结算各部门的政策要求，并为各相关部门提供城乡居民健康扶贫“一站式”结算技术支持；负责同城乡居民健康扶贫“一站式”结算定点医疗机构签订协议，确保定点医疗机构城乡居民健康扶贫“一站式”结算中的基本医保基金及时结清；负责对信息化平台日常维护和政策调整的信息化平台的改造；负责在信息系统中对扶贫、民政部门提供的贫困人口身份信息数据进行标识；负责在区域外住院的农村贫困人口患者医药费报销“一站式”窗口结算工作。

（二）民政部门职责。负责城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作中民政结算方面的监督及救助资金及时拨付，确保政策执行的完整统一；负责提供低保对象（区分城镇低保、农村低保）、特困人员、农村兜底脱贫对象信息；负责提供对城乡居民健康扶贫“一站式”结算中民政部门的政策及服务内容；负责同城乡居民健康扶贫“一站式”结算的定点医疗机构签订责任状，确保定点医疗机构的费用中民政部门承担费用的及时结算。

（三）扶贫部门职责。负责督促“扶贫特惠保”报销资金的及时拨付；负责提供建档立卡贫困人员身份信息。

（四）卫计部门职责。负责对已确定的城乡居民健康扶贫“一站式”结算的定点医疗机构进行督导、考核；积极开展城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作调研，发现问题及时协调各有关部门加以解决，确保城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作有序开展；监督本区内定点医疗机构基药规范管理使用，杜绝不合理的检查、用药。

（五）财政部门职责。负责对城乡居民健康扶贫“一站式”结算兜底资金的筹集及拨付；负责对各有关部门城乡居民健康扶贫“一站式”结算经费的基金监管，确保专款专用；负责对城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作财政政策执行情况的监督。

（六）定点医疗机构职责。负责城乡居民健康扶贫“一站式”结算的窗口直接结算工作；负责对院内医疗行为的监管和院内科室的考核、督查，确保院内医疗行为符合患者病情需要，杜绝不合规的检查、治疗，杜绝大处方、人情方；负责做好城乡居民健康扶贫“一站式”结算其他工作。

（七）商业保险机构职责。负责大病保险报销资金及特惠保报销资金及时拨付；负责商业保险机构对城乡居民健康扶贫“一站式”结算中商业保险机构在大病保险及扶贫特惠保的政策及服务落实，并确保与定点医疗机构及时结算费用；负责城乡居民健康扶贫“一站式”结算中商业保险政策执行的监管。

七、保障措施

（一）加强组织领导。成立由区长任组长，由常务副区长、分管副区长任副组长，区人社、财政、民政、扶贫、卫计等部门主要负责同志为成员的健康扶贫“一站式”结算工作领导小组（附件），负责健康扶贫“一站式”结算的统筹协调工作。领导小组下设办公室，办公室设立在区医保中心。

（二）加强部门协作。健康扶贫“一站式”结算制度的建设政策性强，涉及面广，社会影响大，直接关系到困难群众的基本医疗权利。各责任部门要增加责任感和使命感，强化服务意识，加强部门协作，加强资源整合，加强综合监管，从制度层面、管理层面、操作层面和监督层面实现大病保险、特惠保、民政医疗救助、财政兜底与城乡基本医疗保险的有效衔接，做到资源共用、信息共享、结算同步、监管统一，切实把关系困难群众生存发展、关系改善民生的工作做好、做实。

（三）确保平稳过渡。全区结算信息平台建立运行前，各部门要紧密配合各医疗机构做好手工“一站式”结算服务工作，统一结算信息平台建立运行后，进行信息系统结算。

（四）加大宣传力度。各相关部门要通过广播、电视、报刊、网络、微信等媒体做好农村贫困人口健康扶贫“一站式”结算的宣传工作，重点宣传城乡居民医保、大病保险、特惠保及医疗救助的对象范围、报销救助标准等内容，提高群众对健康扶贫“一站式”结算的知晓率。

（五）规范医疗服务行为。农村贫困人口就诊时，各定点医疗机构原则上要使用基本医保目录范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施等，确需使用基本医保目录范围外的，要严格控制比例，从严控制价格昂贵的诊疗项目和耗材使用，坚决杜绝大处方、大检查，切实控制医疗费用支出。对贫困患者实施过度医疗，导致医疗费用不合理上涨的，超出部分由医疗机构负担，并严肃追究医疗机构及医务人员的相关责任。

（六）确保资金及时足额到位。各相关部门要加强对城乡居民医保基金、大病保险、特惠保、医疗救助、政府兜底等资金的预算管理，确保“一式站”结算资金及时足额到位，杜绝发生挤占、挪用、套取等违规行为。同时，要加强对医疗机构的监督管理，督促协议定点医疗机构完善工作制度，规范办事程序，提高办事效率。

 

附：365bet体育在线主页_365bet娱乐场官网备用_365bet官网手机版健康扶贫“一站式”结算工作领导小组

 

 

 

 

 

附件

365bet体育在线主页_365bet娱乐场官网备用_365bet官网手机版健康扶贫“一站式”结算工作领导小组

 

组  长：袁谷平   区政府区长

副组长：尹熙明   区政府常务副区长

王  卿   区政府副区长

成  员：易艳云   区人社局局长

邓  成   区财政局局长

谢先铸   区民政局局长

申  弼   区农林局局长、区委农办主任、区扶贫开发办主任

夏  敏   区卫计局局长

领导小组下设办公室，办公室设在区医保中心，具体负责“一站式”结算的组织、协调和资料上报工作。